论区域健康一卡通的技术及功能

    1 前言

    传统的就医模式是通过纸质病历或登记本方式，由各相关医疗卫生单位进行登记，这种方式存在手段落后、数据记录不全、信息查询不便等弊端。随着计算机应用技术的发展，特别是医疗卫生信息化建设与应用的不断深入，从20世纪90年代中后期开始，国内少数医疗卫生机构开始采用条形码、磁卡及IC卡等技术与方法，对病人进行身份记录与识别[1,2]。但由于各使用单位分散建设，没有统一标准，各种卡只能在本单位内部使用，无法满足区域内统一应用、数据集中、信息共享的发展需求；也由于条形码与磁卡的技术限制，卡上只有识别号信息，无法保存居民更多的基本信息与健康信息，影响了医疗卫生健康卡的使用效果。

    为此，针对医疗卫生服务流程的改革需求，以便更好地方便居民就医问药，建立健全居民健康档案，促进区域卫生信息网的建设，在同一城市或区域统一规划、设计并应用医疗卫生健康卡，实现每个居民一卡一号，实现居民就医、预防、保健、咨询、购药等医疗卫生健康一卡通的服务方式，是今后区域卫生信息化建设的必然之路。

    2 相关技术

    2.1 卡技术

    实现健康卡的技术有多种方法，包括条形码方式、磁卡方式、IC卡方式等。

    2.1.1条形码方式

    条形码是由一组宽度不同、反射率不同的条和空按规定的编码规则组合起来的，常用以表示一组数据和符号，如数字0－9，字母A－E或一些专用符号。

    条形码分为普通一维条码和二维条码。普通条码信息容量很小，更多的描述信息只能依赖外部数据库的支持，因而条码的应用范围受到了一定的限制。

    二维条码又称为PDF417条码，即“便携式数据文件”。二维条码除具有普通条码的优点外，还具有信息容量大（比普通条码信息容量高几十倍）、编码范围广（可以将照片、指纹、掌纹、签字、声音、文字等凡可数字化的信息进行编码）、译码可靠性高、保密防伪性强、易于制作、成本低等优点。

    2.1.2 磁卡方式

    磁卡是在卡式证件的一面特定位置上贴覆或涂布一条磁性介质，用磁头可写入、读出信息。水印磁和全息磁技术出现，提高了磁卡的防伪性能，增加了在性能价格比方面的竞争力，目前应用最广，但日益受到智能卡的冲击。

    磁卡的优点是可读可写，成本略高于PDF417条码卡。缺点是信息容量小，常依赖于外界数据库；保密防伪性差；可靠性低，易受电磁场干扰而受损；寿命相对短。

    2.1.3 IC卡方式

    IC卡是集成电路卡，将大规模集成电路嵌入塑胶或其它稳定物质中，集成电路内带有不同容量的存储器和满足不同工作条件的处理器以完成不同需求。

    按卡与外界数据传送的形式来分，IC卡有接触式和非接触式两种工作方式。接触式IC卡大多采用电接触方式即物理方式与配套交换器读写信息，特征为卡上有外接触点；非接触IC卡采用电磁感应方式同外界交换信息，经常采用的方式为卡中内嵌有源或无源电路，用射频做连接交换方法。

    而根据卡中所镶嵌的集成电路的不同，IC卡可分成存储器卡、逻辑加密卡和CPU卡（智能卡，Smart Card）。存储器卡中的集成电路为EEPROM，逻辑加密卡中的集成电路具有加密逻辑和ZEPROM，智能卡中的集成电路包括CPU、EEPROM、RAM及固化在只读存储器ROM中的片内操作系统COS(ChiP Operating System)。

    智能卡根据操作系统的不同，又可以分为不同的类型。Java智能卡（Java Card）是将智能卡技术与Java语言编程和开发相结合的技术，也就是说JAVA卡是一种可以运行JAVA程序的智能卡，能有效简化开发与维护的难度，节省开发、应用及维护成本。

    2.1.4 卡技术选型

    如前所述，各种卡技术都有其有缺点。条形码方式实现成本低，但技术落后，卡上信息不可改写，不太适合在区域卫生信息化领域应用。

    磁卡技术成本相对较低，而且磁卡使用范围广，特别是银行卡基本上都采用磁卡，这样，有利于健康卡与银行卡的结合，在同一卡上实现健康功能与银行功能。但由于磁卡难以存储更多的个人信息，无法记录重要的健康档案信息，因而在区域医疗卫生健康卡的深层次应用上受到一定程度的限制。

    IC卡的直接成本高，但技术先进，信息容量大，可读可写，卡上既可存储个人基本信息及健康档案信息等，还可通过健康卡解决医疗支付及其它应用，实现一卡多用。

    综合考虑各种卡技术的主要优缺点，同时考虑卡技术和银行等其它行业的卡应用发展趋势，以及新一代身份证采用IC卡技术等因素，区域健康卡最好采用非接触型智能IC卡技术，而且支持通用开发平台的智能卡如JAVA卡。

    2.2 卡编码

    区域健康一卡通的推广目的之一是要促进居民健康档案的建立，而每一居民的健康档案必须有一个唯一定义的编码，为保证居民身份的有效识别，区域健康卡应设置并保留居民对应的健康档案号。

    健康卡或健康档案号的编码可以采用与身份证号相一致的方式，但设计时要考虑到对没有身份证情况的编码问题，这种情况涉及到外籍人士、小孩和军人等人群，有一定的代表性。

    健康卡的设计与编码要考虑与新一代IC卡身份证的兼容问题，也要考虑与医保卡的兼容问题。但无论怎样设计，为保证居民健康档案的唯一性和完整性，健康卡的编码必须采用实名制方式，实现一人一号，一卡对应一号。

    2.3 卡环境

    为配合区域健康一卡通的应用，需要提供相关的网络环境并对相关信息系统进行改造，以满足健康卡的应用及管理需求。

    网络环境主要实现区域内各医疗卫生与健康卡认证中心的联网，保证健康卡的有效性能得到确认，有关信息能及时得到更新。健康一卡通的网络环境可以通过区域内所建立起来的医疗卫生专网实现，也可以采用电话拨号等其它方式。

    而相关信息系统的改造内容主要涉及到以下几个方面：

    第一，保证信息系统能按健康卡的定义从健康卡读取信息，并将信息整合到信息系统中； 

    第二，能将医疗卫生信息系统产生的业务信息如就医时间、主要诊断等重要信息，按健康卡的定义格式写入健康卡； 

    第三，对医保人群，能从医保中心验证医保帐号的合法性，同时将医疗费用信息提供给医保中心并从帐户中划扣费用； 

    第四，对健康卡绑定银行帐户的人群，要确保医疗卫生收费能通过银行帐户直接划扣。

    3 主要功能

    3.1 信息存储

    居民健康档案信息主要包括居民基本信息、健康信息和其它信息，所有这些信息都将记录在数据库服务器上，但不一定全部存储在健康卡上，卡上主要存储居民的重要信息。

    卡上存储的居民基本信息主要包括姓名、性别、出生年月等能够有效证明个人的有关信息及联系人信息。

    健康信息包括就诊信息、预防接种信息、药物过敏信息、电子病历信息等，其中就诊信息、预防接种信息及药物过敏信息都将存储在卡上，而电子病历信息由于涉及的内容很多，信息复杂，存储量大，一般不直接存储在卡上，而是存储在卫生数据中心或就诊医院，但通过健康卡的关联，有需要时能调出相关电子病历信息。

    其它信息主要指医疗卫生应用以外的信息，一般存储在卡上，与外部数据库同步备份。如储值卡帐号、储值卡余额、所绑定医保帐号、所绑定的银行帐号及交易信息等。

    卡管理信息主要包括与卡相关的一些信息，包括卡号、发卡时间、卡操作时间、所对应的健康档案号、卡是否有效标志的状态及卡安全认证信息等。

    3.2 医疗缴费

    采用区域健康一卡通后，可以通过卡进行医疗卫生费用的支付，以解决现金支付中存在的烦琐、不安全等问题。通过健康一卡通解决医疗卫生费用的支付模式有三种，可以采用其中的一种或多种模式来满足居民的实际支付需求。

    3.2.1健康卡兼备储值卡功能模式

    如果健康卡采用IC卡技术，则其具备了存储费用的功能，因而为健康卡兼备储值卡功能模式提供了条件。

    健康卡兼备储值卡功能模式类似于一些城市的公交IC卡方法。在健康卡设计时，为每张卡建立一个储值账号，卡中存储的金额可以采用现金直接充值方式，也可采用银行的“缴费灵”功能，直接通过网上银行、电话银行、银行自助终端等途径，实现银行帐户与健康储值账号之间的现金转帐功能。

    这种模式的优点是健康卡可以独立于银行运行，各医疗机构与银行之间无需网络连接，跨医疗与银行部门的协调相对简单。 但这种模式必须在卫生信息网内建立一个完善、安全的扣费联网系统，要有专门机构（可以委托银行执行）来负责费用处理，包括各发卡中心的现金充值费、与银行之间的转帐费、各医疗卫生机构的医疗消费等，确保所涉部门费用之间的及时结算。

    3.2.2健康卡绑定银行帐户模式

    该模式在操作上类似于电信、电力等部门通过银行进行费用代扣的方法，即在每一个健康卡上，关联并设置一个银行储蓄帐户，居民就医过程中所发生的费用从健康卡绑定的银行帐户中直接扣除。

    该模式的优点是居民的医疗费用通过健康卡所绑定的银行帐户直接扣除，无需另外设立一个部门来处理医疗费用的结算问题，医疗费用结算相对简单。

    但这种模式需要在各医疗收费终端上增加银联POS机的功能，涉及到与银行之间的线路连接问题。而银行POS机所采用的传统电话拨号方式难以满足医疗收费的速度要求，最好采用专线方式，实现医疗卫生机构与银行系统的连接。因此，该模式既涉及到医疗收费终端的改造及与银行的专线连接问题，又涉及到医疗部门与银行部门之间的协调与管理等问题。

    3.2.3健康卡绑定医保帐户模式

    健康卡绑定医保帐户模式原理上与健康卡绑定银行帐户一致，也就是在每一个健康卡上设置该居民对应的医保帐户，居民就医过程中所发生的费用按规定从健康卡所对应的医保帐户中直接扣除，以解决医保人员的费用支付问题。

    为及时正确获取患者的医保帐户及费用信息，既可借鉴各医疗机构与医保中心现已经建立起来的网络实现信息交换，也可以在区域医疗卫生专网与医保中心建立专线连接，医疗卫生机构通过卫生专网与医保中心进行信息交换。

    该模式在技术上涉及到医疗机构收费终端的改造问题，以满足从医保帐户的扣费需求，而管理上涉及到与医保中心的协调问题。

    对于已实行医保政策的城市，由于医保人群是医院的必然患者，而这些人群的大部分医疗费用又必须通过医保支付，因此健康卡绑定医保帐户模式是必须提供的方式。

    此外，为方便其他人群的就医，也为解决医保人员的自费医疗缴费问题，可以根据居民的需求，同时在健康卡上提供另外两种缴费模式，因而最大限度地为居民医疗就诊提供方便。

    3.3 其它拓展功能

    健康一卡通在区域内推广使用后，可以利用几乎人手一卡的条件，积极拓展用户群及其应用领域，逐步向城市一卡通应用领域拓展[3]。

    拓展健康卡在医疗卫生领域的其它应用。除用于医疗、预防、保健等直接的医疗卫生服务外，还应利用卡具备电子支付的功能，向挂号预约、住院预约、上门医疗保健、网上健康咨询、健康服务等方向发展，满足不同人群的应用需求。

    拓展健康卡在其它领域的应用。可以将健康一卡通与其它行业联合，利用智能IC卡的先进技术、多用途功能、具备存储现金等优势，拓展其社会服务功能，如利用健康卡进行交通、通讯、停车等方面的应用。

    4 结束语

    总之，区域医疗卫生健康一卡通是今后的发展方向，它的推广使用必将促进就医流程的优化，改善医疗秩序和就诊环境，实现医疗费用的电子支付，方便居民就医，促进居民完整健康档案的建立与信息共享，降低医疗卫生费用，实现居民就医实名制的推广，提高政府对疾病的有效监测与控制，促进卫生信息化建设等方面具有重大意义。